＜6/27 NIPH 武村：公衆衛生行政の国際比較＞
・日本の医療提供体制で守ってきたもの：患者は受診医療機関を自由に選択する。医療機関は出来高払い。
・US：患者は開業医を受診する。入院が必要になったら、開業医は病院を利用して治療する。病院管理、病棟管理はNs。医師と病院は独立している。
・英国：1991年の医療制度改革により、病院の民営化が起こる→患者、GP、HPの関係が市場になった。
＜6/27 厚労省 西嶋：介護保険施策の動向＞
・すべて、地域医療構想につながる。
・今後、世帯主が65歳以上の単身世帯や夫婦のみ世帯が増加していくが、すべて「在宅」で見るのは無理。
・「死に場所」の必要数の全国ピークは2040年。ただし市町村間の差は大きい。
・在宅医療・介護連携推進事業には、ア～クまで8つの事業項目あり、すべての項目を平成30年4月にはすべての市区町村が実施。
・ア：「地域の医療介護の資源の把握」だが、自治体も事業所も、これさえできていないところは多い。
・オ：「在宅医療・介護関係者に関する相談支援」は、人件費がかかるので、大変との声を聞く。
・介護予防に関して、「高齢者の閉じこもり」にはどのように対応していいか厚労省も困っている、と。
・介護医療院：平成30年4月から。要介護者に対し、「長期療養のための医療」と「日常生活上の世話(介護)」を一体的に提供する、介護保険上の介護保険施設だが、医療法上は医療提供施設として法的に位置づける。現行の介護療養病床の経過措置期間は6年間延長。具体的な介護報酬、基準、転換支援策については、介護給付費分科会等で検討。
・介護保険の施設は3つ。介護老人福祉施設(生活施設)、介護老人保健施設(在宅復帰を目指す施設)、介護療養型医療施設(長期療養施設)。介護老人保健施設は、介護保険法を改正するときに法律上の定義を変更した(介護医療院とのすみわけのため)。介護療養型医療施設は平成30年4月までだが、経過措置として6年延長。
・というのも、平成18年に、介護療養病床を平成24年後からは老健に転換させたかったが、うまくいかなかった。
・介護療養病床の、新設を認めず、介護医療院に順次転換さす。すると病床数↓となり、地域医療構想にも役立つ。
・介護医療院の新設も可能。ただし総量規制は入る。総量規制は地域医療構想とは別に、医療と介護の部門で話し合うことになる→自治体に任される。
＜6/27 厚労省 海老名：地域保健政策の動向＞
・保健所の財政：S61まで保健所運営費交付金(約330億円)だったのが、S62から保健所運営費交付金のうち一般事務相当分が一般財源化された。H5には保健所運営費交付金のうち、人件費相当分すべてが一般財源化。H6には保健所運営費交付金がすべて一般財源化された。これは、交付金がなくなったのではなく、一般財源化して丸めたもの。見えにくくなったが、地方自治をすすめることにもなった。
・H6に保健所法を地域保健法に改正。都道府県と市町村の役割を見直して、たとえば住民に身近な母子保健サービスの主たる実施主体を市町村に変更した→保健師の仕事が変化した。
＜6/29 厚労省 鶴田：精神保健医療福祉の動向＞
・「精神保健福祉法の改正」は、参議院は通過、時間切れ継続審議となった。
・「長期入院精神障害者地域移行総合的推進体制検証事業」は、はじめは大阪府、熊本市から参加、次年に兵庫と続いて参加した。地域のやり方はさまざまで、事情もさまざま、必ずしも真似できるわけではないことはわかっている。
・精神病床における慢性期入院患者の年齢階級別入院受療率の推移は、平成14年度→平成26年度に経つにつれて、徐々に減りつつある。
・第5期障害福祉計画：作ることになっている計画。これを踏まえて地域移行を進める。都道府県・市町村は、基本指針に即して3か年の「障害福祉計画」を策定。次期計画期間はH30-32年度。
・地域移行支援：なかなか増えない。病院は、支援者ができるかどうか心配。支援者は、病院が入れてくれない、と、双方のコミュニケーションがとれていない現状がある。
・医療計画上、精神疾患ごとの医療機能の明確化をイメージするため、疾患や重症度別に診療可能な〇×をつける表を作ると、各病院の強み弱みが分かる→まぁ、淘汰の材料になるね。
・精神保健福祉法の改正で、「精神障碍者支援地域協議会の設置」が入った。この協議会に対して、どこまで「責任」を問われるかは分からないが、「犯罪抑制のためではない」と言い切ってよい。
・退院後支援計画の作成も盛り込んで、PSW200人分の予算を組んだが、それだけでやっていけるわけではない。
＜6/29 厚労省 高山啓：母子保健施策について＞
・厚労省雇用均等・児童家庭局は、雇用均と児童家庭局の機能を一体にしたが、やっぱりやりにくいので、もうすぐ別々になる。
・1942年、妊産婦手帳制度(母子健康手帳)が開始。富国強兵の話の流れの中で配られた。
・1947年、児童福祉法の制定→もともと孤児対応だった。「保護」は、家のない児の保護だった。
・1965年、母子保健法制定(児童福祉法から独立)。母子保健法第15条「妊娠の届け出」は「国民への義務」として規定されている珍しい法律。罰則はないが。
・妊婦健診、乳幼児健診は、財源が「地方交付税」として市町村に分配されている→だから市町村にとって義務。妊婦健診14回分＋1.6＋3歳児健診。
・HTLV-1母子感染予防対策は、ガン、感染症、母子保健の３つの観点からかかわってきた。平成22年度のマニュアルから「人工乳」を勧めることと明記するように改訂した。
・いま人工内耳の適応年齢はガイドライン上、1歳まで下がっている。新生児スクリーニングの聴覚検査はこのような事情も考慮している。
・妊産婦死亡、乳幼児死亡への対策は、1955-65年のころはハイリスクアプローチっぽかったが、徐々に減って世界一くらいになるにつれて変わってきた。
・2000年「健やか親子21」の策定は、内容はホワッとしたものだったが、数値目標を入れたのが新しい。
・健やか親子21第1次の最終評価は、74項目中約8割が改善、2項目だけ悪化(10代の自殺と低出生体重児)。
・平成28年3月児童福祉法改定：現状どうなっているかではなく、本来どうあるべきかを法律にした。たとえば、親が児の権利を守れないことがある→社会で児の権利を守るようにした→だから理念をしっかり作った。
・母体保護法：人工妊娠中絶を施行する指定医師は、都道府県医師会が指定する。指定医以外が人工妊娠中絶を行う場合、刑法の堕胎罪にあたるが、指定医師が母体保護法の条件下で手術を施行する場合は刑法が免責される。
・稽留流産などは疾患になるので、指定医師でなくてよい。
・人工妊娠中絶は年々減少している。
＜6/29 厚労省 片倉：難病対策の動向＞
・特定疾患治療研究事業の医療費助成は、旧事業では「予算の範囲内で」1/2補助(実施主体は都道府県)だったので、都道府県に超過負担が発生していた。
・難病対策の法改正が平成27年にあり、医療費の支給は都道府県と国が1/2ずつ負担することと明記された。
・難病は、根拠法は難病法、年齢制限なし、実施は都道府県、負担率は国と都道府県で1/2ずつ。
・小慢は、根拠法は児童福祉法、18歳未満(ただし引き続き治療が必要と認められる場合には20歳未満まで)、実施は都道府県と指定都市と中核市、負担率は国と都道府県等で1/2ずつ。
＜6/29 厚労省 知念：生活習慣病対策の動向＞
・健康日本21(第二次)の中間評価の結果は平成30年度中に公表。
・中間評価は53項目にわたる具体的な目標について評価。悪化はない、となりそうか。
・大分県竹田市、愛育班活動（知らないなあ）。
・蒲郡市は、あいち健康プラザの技術支援をうけ、政策立案、事業改善、インフラ整備してる（ふーん）。
・非感染性疾患のリスク要因の推計では、多い順に喫煙、高血圧、運動不足、高血糖、食塩摂取、飲酒。
・DALY：障害調整生命年では、負荷が高い順に、低体重、危険な性交、飲酒、劣悪な衛生状態。
・アルコール問題は、依存症だけの問題ではない→健康部のみでない→障害も入る。
・健康日本21(第二次)のタバコに関する目標設定では、受動喫煙の機会を有する飲食店を平成34年度に15%にする、とした。この15％は、労働とかいろいろな視点で定めたが、いつかは0を目指す。
＜6/30 厚労省 伴：厚生統計政策の動向＞
・厚労省統計のデータには、95パーセンタイル値や有意差検定の結果などは掲載されないので、自分でやるしかない。
・国が行う統計調査は、総務大臣が審査調整を行う決まり→簡単には変更されないもの。
・人口動態統計では、外国人ならびに外国における日本人は別表にして把握している。
・合計特殊出生率が低いのは、分母になる女性が減っているため。平成28年度の出生数は100万人を切る。
・死亡数は、高齢者がどんどん増えるので、数も増える。
・子どもの貧困率＝所得50％以下の貧困線で暮らす子の割合。年々増加傾向。
・ICD-10には西洋医学のみだったが、ICD-11から第28章に「伝統医学の病態 モジュール１」が入る予定。はじめは漢方からいれて、順次、インド医学など扱うつもりなので、「モジュール１」としている。
＜6/30 厚労省 北原：学校保健政策の動向＞
・日本の教育の歴史では、たとえば江戸時代、武士は藩校に、農民は寺子屋(?)にいってたが、必ずしも全員が教育が必要だとは考えられていなかった。
・文部科学省の沿革：明治4年に文部省設置、昭和43年文化庁設置、平成13年中央省庁再編成により文部省と科学技術庁が統合。平成27年スポーツ庁設置。
・教育の規定は、日本国憲法第25条、第26条と、教育基本法。
・文部科学省設置法に「学校保健＝保健教育＋保健管理」の規定あり。
・学校保健の法律は、学校保健安全法に規定あり、この法律上の学校は、幼稚園は入っているが、保育園は入っていない。対象児童は、幼児、児童、生徒、または学生となる。
・学校保健安全法第19条：校長は、感染症にかかっており、かかっている疑いがあり、またはかかるおそれのある児童生徒等があるときは、政令で定めるところにより、出席を停止させることができる。
・学校保健安全法施行令：第六条 校長は、法第十九条 の規定により出席を停止させようとするときは、その理由及び期間を明らかにして、幼児、児童又は生徒（高等学校（中等教育学校の後期課程及び特別支援学校の高等部を含む。以下同じ。）の生徒を除く。）にあつてはその保護者に、高等学校の生徒又は学生にあつては当該生徒又は学生にこれを指示しなければならない。
２ 出席停止の期間は、感染症の種類等に応じて、文部科学省令で定める基準による。
・学校保健安全法施行規則：第十九条 令第六条第二項 の出席停止の期間の基準は、前条の感染症の種類に従い、次のとおりとする。
三 結核、髄膜炎菌性髄膜炎及び第三種の感染症にかかつた者については、病状により学校医その他の医師において感染のおそれがないと認めるまで。
・学校三師＝学校医、学校歯科医、学校薬剤師
・学校保健安全法には、児童生徒等の、事故等によるこころのケアの記載もある。
・養護教諭は学校教育法に規定あり。保健主事も施行規則に規定あり、これはポストはない当て織。
・戦前の教育の実施は国の監督事務であった。戦後は地方の事務になり、国は監督ではなく指導助言援助をすることとされ、横並びになった。
・教育委員会は、首長から独立した行政委員会として位置づけられる。
・教育委員会は、教育行政における重要事項や基本方針を決定し、それに基づいて教育長が具体の事務を執行する。教育長及び教育委員は、地方公共団体の長が議会の同意を得て任命する。任期は、教育長は3年、教育委員は4年で、再任可。
・就学時の健康診断は学校保健安全法施行令に規定あり、11/30までに受けることになっている。
・学習指導要領は、全国どこでも一定の水準の教育を受けられるようにするために、文部科学省が法に基づき定めたカリキュラムの基準。
・学習指導要領では、小中高の教科などの目標や大まかな教育内容をさだめる。学校教育法施行規則は年間の授業時間などをさだめる。
・各学校は、これら学習指導要領や年間の授業時間数等をふまえて、地域や学校の実態に応じてカリキュラムを編成する。
・中教審で平成29年に10年ぶりに学習指導要領が改定された。小中は平成29年3月リリース、高校はもうすぐ。
憲法
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法律
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政令
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省令・府令
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国会
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国会
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内閣
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各大臣
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法
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施行令
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施行規則
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＜7/3 和歌山県橋本保健所 池田：医療機関立入検査＞
・県型保健所の場合、本庁に立入検査のまとめ役がいないと、困ったことがあって本庁に問い合わせても対応する人がいないことになり、解決しないことになる。
・病院よりも、診療所の立入には、気を付けるべし→一国一城の主なので、ね。
・信頼関係ができていると思っても、実はできていないことあるので、気を付けてね、と。
・HPの人員が著しく不足している場合、医療法第23条の2などにそって行政処分を行うことができるとされているが、実際には行政処分は出せない。出したら、さらに地域のHPが弱体化する。かつ、人員の確保は県の仕事でもある。
＜7/3 NIPH 欅田：労働衛生政策の動向＞
・雇用制度上の安全配慮義務の重みは、雇用者＞被雇用者、であって雇用者に義務がある。
・最高裁判例＝法律と同様の効果。安全配慮義務に関する最高裁判例は自衛隊事件と川義事件に詳しい。
・平成20年施行の労働契約法で、安全配慮義務が明文化された。
・労働基準法：第36条＝三六協定。時間外及び休日の労働に関する規定。
・労働に関する組織は、「厚労省→→労働基準監督署」で、上から下まですべて国の組織。保健は国、県、自治体と別々になっている組織。
・産業保健の3管理＝作業環境管理、作業管理、健康管理。労働衛生教育を入れると4管理。
・労働災害死亡者数：昭和56年～平成8年くらいは年間死亡2400人時代と言われた。平成10年に2000人を切ったが、法のみならず自主管理といわれていた時代。
・産業医の職務には「勧告」があるが、勧告された事業者は勧告に基づいて対策を実施しなければならない。
・労働安全衛生管理体制上の、調査審議機関は、労使交渉する場ではない。お互いどうしていくか考える場。
・「労災の認定」は、労働基準監督署の所長が行う。
＜7/3 厚労省 前田：福島県民健康調査の動向＞
・平成23年に積み上げて732億円の基金を作った。これを元手に実施している。
・今後もこの調査は30年は続ける。
・小児の甲状腺エコーは、福島県医師会に委託→Drを養成→一次検査できるDrは100人は存在→かつ、最終判定はすべて福島県立医大、という流れ。
・いままで38万人甲状腺を検査して152人が悪性もしくは悪性疑いで、病型はほぼ乳頭癌。
・ヨウ素剤は、①飲んでも1日くらいの効果しかない。②原発事故前から飲まないと意味がない。③測定してヨードが入ってたらもう意味がない。だから、④発災時に予防的に飲むこと。⑤と同時に、避難も開始すること。
・プルーム(放射性物質が入った雲)は、どう動くか分からない。放射線防護の対策は、弾力的な運用が必要。
＜7/4 NIPH 逢見：保健統計の分析から行政へ＞
・インフルエンザワクチンは学童期には恩恵が大で、学童に強制接種していた時期は0歳～12歳の超過死亡は0になっていた。学童に接種した効果は高齢者にも影響を与えたが、数が多いので高齢者の超過死亡を減らしたければ高齢者に直接打つほうがよい。
・インフルエンザワクチンは、100％あたっていなくても、感染も発病も予防できる。
・”沖縄＝伝統的長寿県”説について。
＜7/4 厚労省 田中：エイズ対策の動向＞
・「90-90-90 by 2020」。UNAIDSがHIVを2030年までにコントロールするために、2020年までの目標を定めたもの。90% Diagnosed、90% on treatment、90% virally
suppressed。このうち「virally suppressed」は、日本は99%で、ここは世界一と言われる。日本は治療までもってこれば予後がとてもよい国になっている。
・ただし、「90-90-90」全体は、国などの委員会からは分からない。90(推計が必要)-90(受診したかどうか不明)-90(死亡が不明)。
・保健所でのHIV抗体検査は2008年までは伸びていたが、2009年の新型インフル対応で保健所が忙しくて件数が減り、そのまま年13万件程度で横ばい、近年はさらに減ってきた。
・保健所で行うHIV検査の検査体制は、自治体によって毎週やっているところもあれば、予約しなければ検査できないところなど格差があることは国としては承知しているが、国としては自治体にお願いするしかない。
・郵送検査は国としては認めていないが、保健所検査11万件に対して、郵送検査9万件あるので、対策指針に入れて研究中。
・医療の提供体制について。地方ブロック拠点病院(14か所)に患者が集中している。中核拠点病院は59か所、都道府県が設置。拠点病院は384か所、都道府県が設置。
・拠点病院が機能していない施設もあることは承知している、対策が難しい。
・HIVの検査は、いまだに病院でも「書面で同意が必要」と思われているところがあり、それはHIV感染が疑われていても検査を実施しないことにつながるので、認識を変えたい。
＜7/4 厚労省 田口：歯科保健政策の動向＞
・一般診療所10万、歯科診療所6.8万、コンビニ5.8万、病院8千。都道府県別にみても、全国的にコンビニよりも歯科診療所は多い。
・行政歯科Drは、歯科医師全体のうち0.3％で長年推移している。
・年齢階級別の一人平均歯数は増加傾向で、特に高齢者で増加が著しい。
・それにともなって歯肉炎も増加傾向で、特に75歳以上では顕著。
・歯がなければ、歯肉炎はおこらない。歯が残ると、歯肉炎は増える。
・う蝕は、全体の数は減っているが、高齢者の歯が残るようになって↑。慢性歯周炎や歯の補綴の数も同じ傾向。
・というように、疾病構造が変化している→治療も変わる。
・高齢者は、昔は「歯の形態の回復」を目指していたが、いまは「口腔機能の回復」を目指している。
・歯科訪問診療は、歯科医師が見る患者数が少人数のところと、100人以上などの多数で2局化している。
・歯学部は、全国で29大学ある。
・人口10万対歯科医師数は増加傾向、歯学部定員は削減中。
・歯科医師の臨床研修は1年以上が義務付けられているが、多くが卒業した大学の病院で研修を受けている。
・「歯科口腔保健の推進に関する法律」関連では、「健康格差の縮小」を基本方針に掲げているが、まだ健康格差の指標や目標値を定めていない。
＜7/5 厚労省 原澤：地域医療対策の動向＞
・2015年～2040年と考えていくと、高齢化の推移は2025年がピークではない。高齢化の伸展には地域差がある。埼玉県は2030年がピーク、東京都は2040年がピーク。
・医療における2025年問題を、全国おしなべて述べると「2025年に団塊の世代が75歳になる→医療・介護需要の最大化」となる。ただし、地域によってはピークがなくプラトーだったり、すでに需要(高齢者人口)は減っていたりする。また、医療と介護の需要も別々。
・医療計画は、もともとは戦後の地域偏在をなくすためにやっていた。それが医療サービス体制の適正化にシフトした。
・つまり、地域医療構想の目的は、高齢化等の実情に応じた病床の機能分化・連携を進めて効率的な医療提供体制を構築すること。→この背景には、現状の病床利用では解消しきれいない問題として①入院患者の増加があり、急激な増床等は非現実的で、地域ごとの病床機能の効率化・最適化で対応する。②高齢化に伴う疾病構造や受領行動の変化があり、需要が急性期から回復期にシフトしているので、「入院と外来」から「入院と施設在宅」にして地域ごとに医療機能の分化を促して施設間の連携で対応しようとするもの。
・平成30年に改訂されるもの：医療介護総合確保法における「介護報酬改定」「診療報酬改定」、医療法における第7次医療計画、介護保険法における第7期介護保険事業計画。
・医療計画は、今後6年ごとに改訂されるスケジュール。医療圏の設定で、三次医療圏(特殊な医療を提供する場)と二次医療圏(一般の入院)の切り分けは、明確なものではない。
・第7次医療計画の見直しの概要：「指標」について、5次までは基準病床しかなく5疾病5事業での指標がなかった。6次で指標つくったがデータがないとかで使いにくかった。7次でNDB使うとかになる。「地域医療構想」「医療・介護連携」について、これらは医療計画に入ってなかったので7次から入れる。
・精神疾患の医療体制について：①地域の基盤整備(帰れる人を帰す)。②精神疾患は地域で取り組むべき課題が異なるので特徴にあわせてやれるようにする。
・へき地医療について：へき地保健医療計画は、平成30年からの第7次医療計画に統合される。
・地域医療構想について：「今の状態」を調べているのが病床機能報告。今後の見込みを調べているのが2025年の医療需要と病床の必要量、および目指すべき医療提供体制を実現するための施策。この２つを比べて併せていくのが今後の作業。
・地域医療構想の実現プロセス：在宅の「本当の必要量」みたいな、「在宅」のデータを示すことは難しい。2025年に向けた総量指標は出せるかな、くらい。そんなデータがない内容であっても将来の方向性のようなものを、医療機関が協議をする「地域医療構想調整会議」の場で話し合っていく。地域医療構想調整会議の上位は、都道府県の医療審議会。都道府県は公的医療機関に対して指示・命令を出す権限があるが、民間医療機関に対しては要請・勧告である。勧告、命令、指示に従わない医療機関には、医療機関名の公表や地域医療支援病院の承認の取り消し等を行うことができる。
・NDBデータを用いると、今のところ個々の患者の経過までは追えないが、「医療行為別の患者の流出入の把握」を用いて「在宅」のデータは得られそう。
＜7/5 厚労省 渡辺：がん・疾病対策の動向＞
・日本人の2人に1人が生涯のうち1度は癌になる。
・日本人の3人に1人は癌で死亡。
・平成18年成立のがん対策基本法(議員立法)には色々はいっている。
・平成28年に、がん対策基本法が改正→平成18年成立後10年間やってきたことを法にも書いた。
・がん対策基本法→がん対策推進基本計画(第２期は平成24年～。第３期は案あり)
・がん対策基本法→に基づき、平成25年にがん登録推進法成立、平成27年にがん対策加速化プラン策定。
・「がん検診の受診率」を計算する方法は、ちょいちょい変更される。母数が自治体設定値や推計値や全市民、と。これからは母数を国保加入者にしていくという話し合いをしているところ。
・青森の制度管理の研究発表は、その研究自体に問題あり。そもそも検診は20％程度の見逃しはあるもので、それは仕方がないもの。
・「がん診療に携わる医師に対する緩和ケア研修会」の修了証交付枚数は、数だけ上がっても仕方がないという議論はあるが、とりあえず年々増加している。
・マギーズ東京 秋山正子
・急性期診療提供のための施設間ネットワークは、県の医療計画で整備して考えていってほしい。遠隔診療を用いたものなどは、そのひな形を国で示していく、と。
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