＜5/25 NIID 橘：地域における健康危機管理＞
・HCの危機対応時には、Q&A集を作ること、問い合わせ窓口を一本化すること。
・HPの記者会見には、HCも同席したほうが良い。HPに何いわれるか分からん。
・コンピテンシーは→ビジネス用語として登場→だからしっくりこない感じが残るのか。
・地域保健行政従事職員の人材育成に関する枠組みは、地方公務員法、地域保健法、保助看法にある。
・地方公務員法第３９条第1項：職員には、研修を受ける機会が与えられなければならない。第2項：研修は任命権者が行うものとする。
・地域保健法：第4条に基づく基本的な指針。
・保助看法：保健師の研修等を努力義務として規定
・必要とされるコンピテンシー：公衆衛生は「科学行政」である→根拠となる「情報」が必要。
＜5/25 厚労省 高橋：厚労省の災害対応について＞
・厚労省内の部署間の調整役は、実質、国際健康危機管理調整官のみ。つまり、厚労省の内部の調整でも、とても大変。
＜5/31 川崎市 坂元：地域における健康危機管理＞
・災害対策関連法は１２０個くらいある。特に２つの法律、災害対策基本法、災害救助法が必須→だが、理解されていない。
・日本の防災基本計画は内閣府中央防災会議で作成された、２０１６年５月のものは６２８ページある。→書いていないことがあるとあとから問題になるので書いている→全部読むことは想定されていない計画。
・米国の国家危機管理対応枠組は、４８ページのもの→これは、国民すべてが読むことを想定している。
・米国は、National Response Framework(国家危機管理対応枠組：48ページ)→national incident
management system(国家災害管理システム：156ページ)→joint field office activation and
operations(現地統合本部活動要領：226ページ)という組み立てになっている。
・災害対策基本法と災害救助法を所管する部署は、県では同じところが持っていることが多いが、市町村では総務部と地域福祉というように、分かれていることが多い。
・災害時の保健医療対策を行う「災害拠点病院」「二次医療圏拠点」「県型保健所」「保健所設置市」のそれぞれの地域災害対策本部を、誰がどこでコーディネートするのかは、決めていないところが多い。
・＜災害対策基本法について＞
法による避難所の指定権限は市町村にあるが、設置権限は知事にある。
災害応急対策の実施責任の定めは、権限は知事にあるが、義務は市町村になっている。
避難所の生活環境を整備するのも、被災した市町村の義務である。助けに行った自治体の義務ではない(勝手にやってはいけない)。
避難指示や立ち退きには強制力はない→それでも立入制限したい場合は、「警戒区域」を設定すると強制力(罰則規定)が発生する。
・＜災害救助法について＞
災害救助法の適応下では、指揮は知事に全権があるため、市町村は知事の指揮下に入ることになる(入らない、と言っても、効果なし)。というように、災害救助法では、市町村長には、権限は一つもない。
災害救助法と災害対策基本法がオーバーラップしたとき、適応順位は災害救助法＞災害対策基本法(一般法)。
知事が行うのは、法定受託事務である。
１．まず対象区域を指定すること(指定しないと法が効かない)
２．法の中で決めたことだけ知事に権限がある
３．指定区域外に患者が出たら法は適応外→だから東日本のとき東京も知事が指定した。
災害救助法では、救助を行うのは知事、救助の内容は現物のみ(金×、例外は埋火葬の費用)、費用負担は県と国。
法に定められた救助は、「必要即応の原則」であり、QOL向上のためのものは含まれない。
【災害救助法の責任主体】
災害救助法の責任主体：知事が法定受託事務として救助を行う。必要に応じて事務の一部は市町村長に委任。
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救助法の適応の有無
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市町村(指定都市含む)
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都道府県
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救助法を適応しない場合
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救助の実施主体(基本法5条)
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救助の後方支援、総合調整(基本法4条)
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救助法を適応した場合
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救助の実施
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都道府県の補助(救助法13条2項)
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救助の実施主体(救助法2条)
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事務委任
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事務委任を受けた救助の実施主体(救助法13条1項)
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救助事務の一部を市町村に委任可(救助法13条1項)→平常時に委任しておいて、と国いうが8か所しか進まず。委任されてもお金は県がもったまま→市町村は委任の内容を把握しておかないとお金が出るかどうかに関わる。
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費用負担
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費用負担なし(救助法21条)
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かかった費用の最大100分の50(残りは国が負担)(救助法21条)
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【一般基準と特別基準】
一般基準
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救助法第4条に従って施行令第3条第1項と第5条でさだめる事項。
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特別基準
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上記以外の事項(→県の仕事はここをはっきりさせること)で、知事判断により必要と認めた場合は施行令第3条に従って総理大臣の同意を必要とする。一般基準では対応できないことに弾力的運用するためのもの。
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・＜現行法制の問題点＞
１．救助法の規定では、救助実施の主体は県。でも指定都市の場合はすでに主体としてやっているのが現実で、県が主体にはなっていない。実際に熊本地震でも熊本県知事から熊本市長に全種の救助権限が委任された。→現状は、指定都市の災害対応能力を十分に活かす仕組みになっていない。指定都市は、救助法上の主体を指定都市に下すよう要望し、県は下ろさないと主張し、内閣府は下ろさない方向で考えている？と。
２．救助法適応の指定をし、「救助の基準」について国と協議する権限や、各種の救助活動が「救助の基準」に適合するか否かを判断する権限は知事にある。→指定都市市長が、自ら救助内容を決定実施できないので、被災者への迅速柔軟な対応を阻害する要因になっている。一方、権限を知事から市におろすと、大規模災害に市では対応しきれないのでは？との意見もある。
３．事務委任は、内容、範囲、次期、実施の有無自体の決定が、知事の裁量により事後的に行われる。また「救助の基準」について国と協議する権限や、各種の救助活動が「救助の基準」に適合するか否かを判断する権限は、知事に留保される。→そのため委任された側の権限が不十分なままとなり、躊躇や混乱を生む。指定都市は相変わらず自立的に判断・決定できない。
・「災害救助法の適応を受ける医療」保険ではなく、法による医療。この中に公衆衛生は含まれない。
１．医療を受ける者：医療を必要とする状態にあるにもかかわらず、災害のために医療の途を失った者で、応急的に医療を施す必要のある者。
２．医療の範囲：①診察、②薬剤または治療材料の支給、③処置、手術その他の治療および施術(理学療法、新旧マッサージ)、④病院または診療所への収容、⑤看護、ただしあくまでも応急的な医療に限定され、平時の医療形態は除外される。
３．医療の方法：医療救護班によって行われるのを原則とし、医療機関への輸送まで、とする。
４．医療の機関：災害発生の日から14日以内であり、これを越えて実施する場合にはこの14日以内に内閣総理大臣との協議が必要である。
→→PTや針が入っているのに、予防や公衆衛生が入らないのはなぜ？入れるべき。災害対策基本法に公衆衛生が入っているというが。→予防や公衆衛生を、救助法か基本法どちらで見るかというのは→つまるところ、金の出どころをどこにするか、ということ。救助法なら国と県、基本法なら応援を受けた市町村、ということになる。→つまり、予防や公衆衛生を基本法でみるということは、予防や公衆衛生にかかった費用は応援を受けた市町村が負担する(ただしくは実施責任者負担)ということ。これでうまくいくか？市町村の負担のままでは、予防も公衆衛生の確保も覚束ないでしょう。
・災害時の保健師など派遣の根拠には、災害救助法は適応外。災害対策基本法や地方自治法、各々の協定に基づいてやるもの。厚労省はその「調整」はするが、決して厚労省が「要請」するものではない。災害対策基本法における応援スキームには、厚労省は出てこない。
・＜災害対策基本法における応援スキーム＞
災害発生市は、「同県」を越えて「他県」に応援の要請はできない。「同県」または「他県の市」には要請できる。
災害発生県は、「他県の市」に対して応援の要請はできない。「同県の市」または「他県」には要請できる。
法律上の「要請」は、公務員に対してのみ。民間人には「要請」はしない、協定で行う。
・＜災害救助法における費用負担＞
救助法第4条規定以外の支援の支払いを誰がするか。
１．基本法第67-1、68、74-1、74-3の規定による自治体派遣職員の応援を受けた地方公共団体はその費用を負担しなければならない。
２．「全国都道府県における災害時等の広域応援に関する協定」で都道府県職員派遣の応援を受けた都道府県は、その費用を負担する。
３．その他、自治体間の協定による費用負担の取り決め。
４．内閣総理大臣に、救助法施行令第3条による通知の、特別基準の救助として認めてもらう
５．特別基準ではない暫定的な特例として認めてもらう(事務連絡→通知や特別基準ではない、記録も番号も残らない暫定的に内閣とで認める事項を決めただけのもの)
６．地方交付税法に従って特別交付税を申請する(＝「交付税でみます」＝払わない、ということ。なぜなら交付税の中身は分からないようになっているから、と。)
・災害救助の費用負担と割合：税収見込みが1000億円の県での試算。
災害救助に20億円使用した場合→国庫負担10億円、県負担10億円。
災害救助に100億円使用した場合→国庫負担80億円、県負担20億円。
→どーんと使う方が、県は得するよ、という話。
・消防応援(広域応援)に係る費用負担→災害の時、消防だけは別システム。
１．消防庁からの出場指示(各本部は強制対応)→費用負担は国(緊急消防援助隊活動費負担金：積立金)
２．消防庁からの出場求め(各本部は任意対応)→費用負担は受援市町村→受援市は全国市町村振興協会に請求。
・協定の注意点。たとえば「全国知事会の広域応援協定」は、県の職員にのみ対応。民間人や市町村職員には対応しない。また協定があっても費用負担までは書かれていなかったりする。
・災害対策基本法第74条要請とは：災害発生県知事が、非災害発生県知事に対して、「応急措置」と「災害応急対策」の応援要求をするもの。災害応急対策は第50条1項、応急措置は第62条に定められる。費用負担は災害発生県。
・災害対策基本法第67条要請とは：使われたことはない。費用負担に国庫補助がないので使えない。
・災害対策基本法第68条要請とは：「災害応急対策」だけ、管区内同士にだけ使える。
・災害対策基本法第29条要請とは：職員派遣の要請。災害発生県知事が、指定行政機関の長、指定地方行政機関の長、指定公共機関に対して派遣要請するもの。ただし派遣職員は登録義務(第33条)があり、検討段階なので派遣は不可能。また「指定公共機関」に該当されるものは指定されていないので、第29条は使えない。(「指定公共機関」は、法律により異なることに注意)→だけど、東日本大震災では要請はしてしまっていた。
・南海トラフ巨大地震での想定で、保健所管区内市町村に5万人以上の避難者がでる保健所数は53→DHEATの数は、最低でもこの3倍は必要＝156以上、という計算ができる。
・首都直下型地震の場合、管区内市町村に5万人以上の避難者がでる保健所数は41。
・災害医療コーディネーターについて：ほとんど民間人が任命されている。問題は、１．県のコーディネーターは県庁に来られるか。２．民間人である＝公務員には指示を出せない。３．多くのコーディネーターは何をやるのか不明確。ある人は公衆衛生までやるし、ある人は医療しかやらない。そのような人が災害医療コーディネーターだと理解しておくこと。
・災害時に多数の支援者が押し寄せてくるが、支援がハザードになる、迷惑になる場合あし。支援の大原則は、Do No Harm。様々な支援者の前面に立って、支援者をさばいたり、幅を利かせようとする支援者を黙らせる人も必要。
・DMATは、知事との協定で動く。法律ではない、行政計画に入っているだけ。でも計画に入っていれば、自治体では法と同意として準用してよいらしい。
＜5/31 日本中毒センター 高野：元麻薬取締官＞
・「中毒110」が対応しているのは、急性中毒のみ。慢性中毒は対象外。
・つくば中毒110と、大阪中毒110があるが、現場は小さなオフィスで、普通に電話機で(オペレーターみたいなヘッドフォンなどではなく)地味にやっている。
・中毒110の対応は、薬剤師、獣医師。医師が支援、という体制。
・中毒情報データベースは、薬剤師が文献など元に作成し、中毒専門医の査読を受けたもの。
・中毒110に問合のある発生場所は家の中がほとんど、5歳以下がほとんど、6割が家庭用品。
・農業用品や医薬品は自殺企図でそれぞれ使われる。
・硫化水素：空気より重い、ノックダウン、肺水腫起こす、特異的解毒剤あり、亜硝酸アミル、亜硝酸Na。
・塩素：相談多い。症状は目に多い。対症療法のみ。
・有機リンの農薬そのものは、蒸気化しにくい。特異的なにおいで気分不快にはなる。
・パラコート：農薬として量販店で販売されて出回った。経皮もある！噴霧器使って死亡例も。酸素投与は禁忌だが、呼吸×なら挿管するしかない。多くは意識清明だが、救命困難。
・中毒物質を飲み込んだら、通常は水分や乳製品を摂取させるが、石油製品(灯油、マニキュア、除光剤、液体の殺虫剤など)は水や牛乳は禁忌→嘔吐を誘発して誤嚥する。
・解毒剤、拮抗剤の一覧あるが、一覧になるくらいしかない。
・和歌山毒物混入カレー事件は、発生当初に食中毒や青酸とか言われた→治療が遅れた、とも言われている。
・メタミドホス(中毒産冷凍餃子)による急性中毒は、最年少の幼児だけが重体だった→これは食中毒としてはおかしい。かつ、「縮瞳」だけは当初に分かっていた。
・化学物質は、組み合わせで「反応する」ので、やっかい。教科書に載っているのは、まだわかりやすい方。
・リン化物(リン化亜鉛、リン化水素)＋水＝リン化水素(ホスフイン)は、危険、毒性強い。
・刺激性ガスは、水溶性の高低で傷害部位が決定される。高いと眼や上気道、中等度だと気管支、低いと肺胞毛細血管。
・二酸化窒素は水溶性が低い。吸入直後は無症状だが、数時間後に咳嗽、発熱などから始まり、急速に肺水腫。
＜6/1 大規模災害における防衛省の対応 岡林＞
・自衛隊の災害派遣は、３要件をすべて満たしたとき。
1.緊急性：差し迫った必要性があること。
2.公共性：公共の秩序を維持するため、人命または財産を社会的に保護しなければならない必要性があること。
3.非代替性：自衛隊の部隊が派遣される以外に他の適切な手段がないこと。
・IES≧25だと、PTSD/ASDの危険性あり。20%の隊員で、何らかの症状、不眠、フラッシュバック、食欲低下などあった。
＜6/1 健康危機管理について 金谷＞
・平成11年までに見直した健康危機管理体制→地域保健法の施行、官邸危機管理センター、厚生省健康危機指針策定、内閣危機管理官新設、地方分権一括法の施行。
・平成12年以降に見直したこと→基本指針の改定、地域における健康危機管理ガイドライン、H-CRISIS運用開始
・地域保健包はいじらず、その下の大臣告示に危機管理を入れた。
・「地方衛生研究所」は、強化については、平成12年厚生省告示の改正指針にしか出てこない(のが問題)。
・生物テロへの対処は、保健所ではムリ。だから内閣危機管理官決裁の表は、公表されなかった。が、残っているらしい。
・化学テロ用の表は、いまも動いている。保健所や地衛研が入っているが、分析能力は？国の支援は？とても疑問である。
・地衛研は、四類感染症の検査実施率が低い項目が多い。
・地衛研の問題：検査技術を持っている者がいない！が、検査ができない理由で最多。
・原発事故時のヨウ素：放射性ヨウ素摂取抑制率は、事故48時間前から予防内服すると事故時に抑制率100％になる(事故48時間前から飲まないとダメ)。事故後の内服は放射性ヨウ素摂取抑制率が急激に下がり、事故後6時間経つと0％になり、もう意味なし。→だから、原発事故が起こる前に、地震があればすぐ飲んで、同時に避難することが大事。
・厚労省が平成23年4月7日に「妊娠中の女性や育児中の母親向けに放射線への心配に答えるパンフレット」を作成したが、副大臣の指示で、数値をすべて消して出した、「おどろおどろしい」という理由で。→あとでワシントンポストから「リスコミで一番やってはいけない典型」と書かれた。
・空間線量率ポイントデータに基づいて、避難区域を決めた、が、もっと早くできればよかった。
＜6/2 NIPH 市川：地域における健康危機管理 情報の収集・共有・利活用＞
・5年くらいしたら、化学兵器や毒劇物テロへの初動は、自衛隊になるかも。
・情報が多くなりすぎ、ほとんど捨てられる。採用した情報でも、なかなか分析されないし、古くなってもなかなか捨てられない。
＜6/2 NIPH 奥田：災害時の保健師活動を中心として＞
阪神淡路で、神戸市HCだった。家は灘区にあった。
・同一市内であっても、特に被害のひどい地域と、そうでない平気な地域、というように分かれた。
・震災時、職員は「行けるところに行けばよい」では、来ない。被害が大きなところは後回しにされる。
・発災後、数日たってから避難者が増えたように統計上いわれることがあるが、数日後にピークを迎えるのではない。実際には数日後にしかカウントできないだけ。
・公助の限界：119かけても、行けません。HPの機能も低下、ライフライン、避難所、役所など、限界。
・役所、行政は、業務分担制ではムリ→チームで、エリア制でしかムリ。
・1日目の状況にあわせてすべてスタートすると、2日目では状況が異なっているもの。
・保健所長は、死亡診断書作りせざるを得ない状況で、診断書発行しながら指示を出していた。
・事務も保健師も、はじめの仕事は遺体手当だった。ほとんど儀式。棺桶が分解された状態で届いたが、組み立て方が分からず、遺体を入れたら底が抜けて、遺族に殴られた。
・県外保健師など派遣が開始されたとき→受援側は、うれしくなかった。まだまだ見通しがない中で、さらに対応しなければならないので、ますます休めなくなった。→保健所が必要性を判断するしかない。
・通常業務は母子事業から再開した→単に通常業務を戻したのではない。母子のメンタルや、母親支援が必要だったから、母子事業から再開した。
・市町村には人が保健所ほどいない場合もある。
・保健課長と衛生課長が、押し付けあっていてはダメ。災害時は、課はカンケーない。
・保健所長(本部長)は、全体の仕事の分配をしてほしい。
・東日本の東松島市の場合：自分たちが一緒に仕事をした人は→自分たちがどんな人に手伝ってもらいたいかを決めておいた→たとえば「Drは1か月間、ラインで来られる人」以外は、お断り、とか。で、活動できた。
・被災後のDVTや孤独死や二次的健康問題は、「防いで当然」という認識からスタートすること。たとえば、DVTやPEは、水を配っても、防ぐことはできない。寒さ、トイレの確保、寝る場所、服が、ちゃんとしていないと、水を配っても飲んでくれない。で、結局はDVTやPEを防げない。
・保健師などの派遣の場合、「要請・受け入れに関する各機関の役割」」は、理解されていないことが多い。
・保健師などの派遣は、すぐには来ない。3日はかかる。ピークになるまで1か月はかかる。
・自治体派遣支援の実際：ピークは震災1か月後の4/11だった。福島県は、頼んでもあまり来てくれなかった。
・頼りになるのは、やはり地元の人、同じ県内の人。
・災害支援は、エンドレス。
・発災後の住民の意識は、1か月後くらいから「現在の生活」から「今後の生活」に移り始める→不安・絶望など心的ストレスが生じやすくなる。
・2割死亡、8割家なくなった女川町では：１．保健師が「いまは良いけどDrは帰る」。２．保健所、県精神福祉センター、町立病院、外部支援団体など集まって勉強会した。３．地元が「こころとかだらの相談センター」や訪問、交流スペースなど、作った。
・保健師は、業務分担に慣れてしまってその業務しか分かっていないと、統轄的なマネジメントはできない。
・陸前高田市：市長死亡、保健師7/9死亡→トップは2年目になってしまった。→１．人を地域で分配した。２．見える化した→どうなってる？と聞かなくてよくなった。 統括は大船渡保健所で担って、地域分担は巡回診療チームも地域分担制にしたなど、外部支援団体も地域で振り分けた。
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