豊橋市 災害用カルテ 形式

豊橋市　災害用カルテ　形式

＜表紙＞

名前：○○　○○

これは私の○冊目のカルテです

■1回目の診察日

○年○月○日

■このカルテでの診療期間

○年○月○日～○年○月○日

＜表紙裏＞

「患者情報」

名前(ふりがな)：○○　○○

生年月日：TSH○年○月○日○歳

性別：男・女　血液型○型

住所：○○○○

電話番号：○○―○○―○○

携帯電話：○○―○○―○○

病名・お薬

＜1枚目以降の災害用カルテ記録部分＞

名前

生年月日：TSH○年○月○日　○歳　男・女

診療日時：○年○月○日　AM・PM　○時○分

場所：

医療班名：

記録者名：

【記録】

○○

○○・・・