第81回日本公衆衛生学会総会に参加したメモ

2022年10月７日（金）・８日（土）・９日（日）に開催された第81回日本公衆衛生学会総会＠甲府市に参加してきた。以下、そのメモ。

メモしなかったけど、自由集会に２つ参加した。

１つは「公衆衛生医師の集い」。もう１つは「公衆衛生に国境はない」。熱い人が集まっていて驚いたし「jaih-sで活動していた」という若いDrがいて、とても懐かしく思った。

それにしても、公衆衛生学会そのものは、ワクチンにしても、専門家の話にしても、チーンとなる内容ばかりだ。

産業医大の松田先生の話が一番面白かったです。陸前高田の保健師さんがすばらしかったことが一番印象に残っています。

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【特別講演3】

10月7日（金） 13:40～14:40 第1会場（YCC 県民文化ホール大ホール）

新型コロナこれまでとこれから

演者：尾身茂（公益財団法人結核予防会）

・政府の専門家のブレインにあたる部分が、オフィスすらなかった。韓国はMARSがあったので、オフィスはできていた。

・危機管理の原則

普段からの備え、やらなさすぎよりもやったほうがいい、ということを、まったくできなかった。（マジ？最初からやりすぎだったし）

・戦略の種類

Ａ封じ込め、Ｂ感染抑制、Ｃ被害抑制、どの戦略にも一長一短あるが、日本はＡとＢの間で最適解を探ろうとしていた。当初からＡはムリだと判断していた→（マジ？保健所はムリだって言ってたけど、専門家はずっとAでやってたやん）

・専門家が直面したコロナの謎

当初から”おかしい”と言っていた。「おかしい」のは、濃厚接触者を見つけてもほとんど見つからない、でも実際には感染が拡がっている点だった。シンガポールでも同じことが起きていた。感染が拡がるためには濃厚接触者からなのに、感染者が見つからない。でも感染が広がっている。

一人は疫学のデータ（押谷）、一人は疫学モデル（西浦）。その結果、仮説を立てた、それがスーパースプレッダーとクラスターの考え方だった。（あーあ。やっぱり最初からダメだったのね）

前向き調査はほとんどの国がやっていた。でも効率が悪かった。欠点を補うために日本では後ろ向き調査も行った、これは世界でも珍しい。で、クラスターの連鎖を切る、という方法をとった。（→専門家が勝手にその方法を決めたんです）

感染者が急増すると、接触者調査だけでは感染者抑制には十分ではなく、法律に基づいた緊急事態宣言やまん延防止等重点措置を発することになった。

・日本は当初、検査が少なすぎたのは反省すべき点。それとは別に、累積検査/累積死亡＝日本は世界の平均並みだった。（一人の死亡者を見つけるために要した検査数の意味）。Factとしてこれは覚えておいていい。日本は、感染を抑えられたから、検査が少なくても死者も少なくて済んだ（→ホント？それ言い始めたら、また「感染抑制」しか言わなくなるわ）

・検査対象者の３つのカテゴリー

有症状者、無症状者で感染リスクの高い人、無症状で感染リスクの低い人

という整理を２年前にした。

国民の理解を得ることに役立てば、という点で、１か月近く議論して作った。記者会見もした。

ところが、これを出した翌日のＴＶでは、ＧｏＴｏキャンペーンが出されて、検査の認知がしばらく得られなかった。リスクコミュニケーションの難しさを感じた。

・日本とニュージーランドを比較する：ワクチン接種率が同じだから。資料提供by押谷

で、比較すると、ニュージーランドは、いままでは抑えてきたが、withコロナにしたら、死亡者が増えた。

→それは感染を抑えただけで、死亡を抑えたことになってないんじゃないの？いま日本は「コロナで死んだ人」を数えているのではなく「死んだ人のうちたまたまコロナも持っていた人」を計上しているんだよ。

・2020年、資料by東京大学　渡邉

行動変容の決定要因に関する研究＝介入効果（緊急事態宣言など）が効くのは若者。情報効果が効くのは高齢者。

ただし、緊急事態宣言する前から行動変容は起きていた。

・対策の評価

保健所の頑張り、市民への情報効果、政府の微調整。この３つはできたこと。一生懸命やった。

しかし２００９年の課題はそのまま残されてきた。

・なぜ専門家は前のめりになったか（言い得て妙だなと思ったby尾身）。

２０２０年１月、専門家は、「コロナウイルスはしたたかだ」と理解していた。ＳＡＲＳにくらべると、御しにくい。「したたか」＝感染させる人を同定することが難しい。だからこれを国にも市民にも伝えなければいけないと思っていた。

２０２０年２月は、政府は、ほとんどクルーズ船に忙殺された。

政府が忙しすぎて、全体像を示すことができなかったので、専門家が、言うべきことは言おうと、２月２４日に提言した。公共放送にも伝わり、１９時に尾身先生がＮＨＫに出てニュースで話した。

そうしたところ、メディアから２１時に記者会見を要請されて、その結果「前のめり」になっていった。１回やると毎回説明を求められるようになった。

・評価：政府と専門家助言組織の関係は適切だったのか

専門家：リスク評価と政策提言

政府：最終決定

Ａしかし、政府と専門家の意見が異なることは当然ありうる＝ＧｏＴｏ，オリンピックなど。

Ｂ専門家と連携なしに政府対策が決定されたこともあった＝マスク、学校閉鎖。

Ｃ専門家と相談しなかったんだけど相談したかのように政府が発表したこともあった。

なぜ専門家の意見を採用しないのか、なぜ政府はそう決めたのか、理由を分かりやすく説明する必要がある。

・専門家組織は議論したか

７０以上の提言をしてきた。背景になるエビデンスはなるべく集めた。そして提言したが、結論については関心を集めたが、根拠、考え方については議論が深まらず。

リスク評価に必要な情報に、専門家が迅速にアクセスできなかった（→それでよく提言なんて出したわね。）

属人的な取り組みに頼った（マスコミが出した情報を集める、みたいな）（→最悪だ）。

他学会，専門家グループなどのの連携が十分ではなかった。最近になってようやく連携しはじめた

・政府意思決定

政府内意思決定の主体があいまいだった。：官邸、内閣府、厚労省、自治体。それが一体という感じではなかった。

決定した政策の実行は十分だったか：基本的対処方針→実行、フォローアップが十分ではなかった。

・リスクコミュニケーション

最も困難なテーマの１つだった。情報の全体像が正確に伝わらなかった。

・司令塔に期待されること：日本版ＣＤＣ

まだ議論していないが、私見を述べる

１．リスク評価強化：および、対策立案・修正に必要な調査・研究に参加できる県境を越えた専門家（感染症以外の専門家グループを含む）ネットワークの構築→最初から作っておく。

２．１の目的達成のための人材育成（自治体も含めて）

　・リスク評価→現場でのデータから評価したい。霞が関からのデータではムリ。だから、それができる公衆衛生の人材を、国として育てる必要がある。

　・実際の対策の検討及び実行

３．新たなニーズ（例：ワクチン、治療薬、診断キットの開発など）に応じるための官民学のネットワークの構築

４．いかなる調査・研究・開発が行われているかの把握（ＡＭＥＤで何が行われている、とか）

５．司令塔による上記ネットワークの効果的な活用：司令塔は大事。”日本版”が良い。US-CDCではない。

６．採用すべき対策は複数ありうるが、政治による最終決断。→政府は判断しづらいようだった。人気が下がるかもしれないが、危機におけるリーダーの役割である（そこまで伝えたかな？）。

７．その決断の根拠などについて分かりやすいリスクコミュニケーション

８．決定した政策の実行状況のフォローアップ

・第８波についてby押谷提供

コロナはすでにヨーロッパでは増え始めている。

オーストラリアではインフルエンザは数か月前倒しになった。

・第８波対策にこれから求められること

急増する発熱寒邪をどうするか：検査、医療

ワクチン接種をどうするか：免疫が下がってくる：本当は接種率を上げる必要がある。

市民への分かりやすいメッセージ

＜感想＞

全体として、なんだか、言い訳がましい。

「専門家は議論した、激論を交わした」っていうけれど、その中に保健所の我々は入ってなかった。

あー。これでは「終わり」にできない。

【特別講演4】

人口減少社会のデザイン―AI を活用した未来シミュレーションを視野に

演者：広井良典

・プラネタリーバウンダリー：「地球の限界」が生じている。

・人間活動の結果として生まれる環境の変化：人獣共通感染症

・Ａｉを活用した、持続可能な日本の未来に向けた政策提言

・研究の出発点：２０５０年、日本は持続可能なのか。破局シナリオにいく蓋然性が高い？

１． 人口、２．財政・社会保障、３．地域、４．環境・資源

この４つの軸でシミュレーションし、東京集中型よりも「地域分散型」が望ましい、と結論が出た。

・big history  maps of time　：tedにも講演あり。

・自己実現ではなく世界実現：ソーシャルベンチャー企業を学生たちが立ち上げた

・日本は幸福度は低いが額面通りにランキングをとらえる必要はない。とはいえ、人助けの順位は低い。

【メインシンポジウム1新型コロナウイルス感染症の実像と対策～ウイズ・コロナとポスト・コロナの公衆衛生～】

＜新型コロナウイルス感染症（COVID-19）の疫学的・ウイルス学的特徴と対策の課題：押谷仁（東北大学大学院医学系研究科微生物学分野）＞：押谷先生、痩せたなあ。

・欧米はリスクアセスメントできていなかった。死亡者は増えた。

・日本はリスクアセスメントが２０２２年になるまでは比較的できていたが、オミクロンになって、ここ２か月は、政府はリスクアセスメントに基づく対策はしていない。

・死亡率が下がってきたのは確かで「だからインフルエンザと同じ」でいい、という論調が強いが、本当にそれでいいのか。

・オミクロンのintrinsic severelity は分かっていない。香港はオミクロンＢＡ２により死者が増え、死体安置所がいっぱいになった。

・オミクロンは、伝播の優位性が高い株が選択されて流行する。

・免疫逃避もある＝ワクチンor自然免疫。

・呼吸器感染症のワクチンで、重症化を防ぐことはできても、感染を防ぐワクチンができたことはない。

・自然免疫の減弱がどれくらいもつのかは、よく分かっていない。

・living with coronaになった国は、アジアも、死者が増えている。日本を大きく超えている。

・最近は、発生届の重点化により、発症日別の数も出せなくなった。リスクアセスメントは、本来は地域でやっていくものである。これからどういう情報が本当に必要なのか、考えていく必要がある。すべて情報がなくなると、リアルタイムでのリスクアセスメントはできないが、どうやっていくか。

・日本では、第５波までは都市型の感染症だった。今後はそうではなくなる。

＜新型コロナウイルス感染症の中期および長期のリスク分析：西浦博（京都大学大学院医学研究科）＞

・ある時刻で感受性を持つもののすべてが感染したら、何人が直接的要因で死亡するか＝オリンピックのころまでは６０歳～８０歳代がかなり死亡する予測があった、ワクチン３回接種によって、その可能性がストンと下がった。

・新しい変異株、感受性、接触頻度、これらが律速。

・シナリオは、１抗原性シフト、２オミクロンの亜型、３過去株の再帰的な流行。

・出現ハザードが感染規模に依存するなら１年に１－２回のシフトがあっても驚かない。（そりゃそうだろう）

・欧州では、すでに第8波に入ってきたが、亜系統がいくつもはびこっている状態。

・ベルギーは11月がピークと見込んでいる。

・さらに長期的なモデルとしてはＳＩＲＳモデル。

・対策を英米に合わせるのなら、リスクも英米と同じくらいのものを許容する、ということだ。

・人口動態統計を見ると2022年2－3月の死者は増えた、死因は通常通り。

・日本も他国と同じように平均寿命は2歳くらい下がる。

・死亡インパクトを最小に抑えたいなら受診したほうがいい

・循環器系疾患の抜本的な対策の見直し：ＡＭＩとか増えているから。

・個人の対策のグランドデザインの着地点をどうするか。

・インフルが流行したときに受診抑制はどうなるか。明らかに軽症なら自宅でよい、受診勧奨がすべてではない。しかし、誰に勧奨すべきか、どこかでラインを引くことになる。そのためには先にグランドデザインを作る必要がある。「感染抑制」の方針だけなら簡単だった、でもポリシーが変わったので、ゴールをどこに置くか、インフルが来る前に一定の議論が必要。

→ムリやろ。それこそ保健所も入れてほしいわ。

＜COVID-19の災禍発生時に構築した保健医療体制を修正変更するロードマップの必要性：阿南英明（神奈川県庁、藤沢市民病院）＞

・最初から仕組みとして、重症は高度医療機関、中等症は重点医療機関、軽症ははなから入院させない、と考えていた。これは急性期対応として作ったのであって、ずっとこれを続けるつもりはなかった。

・数にあわせてベッドを増やしていけるワケがない。

・受け入れ医療機関の増加に、フェーズごとの協定を作って、必ず受け入れてもらうようにした。

・入院基準（スコア）を作り、病床の効率的運用をするようにした。

・神奈川県では５波くらいまではこれでいけた。

・緊急時のガバナンスができていない。保健所は都道府県よりも保健所設置市の人口の方が多いのに、国からの通知をそれぞれ読み解き、それぞれ合意形成して、各自で予算措置をして、ということをやっている。

・ここまでの戦略は、長期戦には向かない。かつ、高齢者の疾患になることが分かっている。

・コロナを「通常医療」に入れて、ずっと続けていける体制にしなければならない。

・国はなかなか言わなかったが、やっていることは「感染抑制」からずれていった、だとすると現場の対応を変えなければならない。という意味で、専門家会議で示した。価値観はニュートラルを護ったつもり。

＜保健所における情報分析機能強化への期待（積極的疫学調査結果の深堀調査を通じて）：渋谷克彦（帝京大学大学院公衆衛生学研究科）＞

・帝京大学が、北区保健所で業務支援活動をしてきた。

→「データ分析」は、公表の仕方次第で、店がつぶれる。これって本当に”必要な”データ分析か？

→データを分析することで、初発患者が分かった、広がり方が分かった、クラスターが分かった、クラスターの特徴が分かった、と発表していったところで、世の中に出る内容は、最初は名前、つぎに地域名、ついで数だけ報告。そういうデータになっていくんやで。

＜シンポジウムの感想＞

そもそも「死亡」の数え方の問題は、放置していい話ではない。

「介入コスト」を算定しないまま来ている。保健所の仕事もゼロ査定されている。

数が増えるなら、少なくとも県が、医療調整本部を作って、一元化する必要がある。

できれば国がやるのがいいのだろうが、「隔離」とか「都市部のやり方」一辺倒では、地域にとっては逆効果になる。

結局、保健所は増えないまま。

アウトカムの評価は「コロナの死者」だけではない。でも、どうして専門家の人たちは「コロナの死者」だけをアウトカムにして「介入によっておこる被害」をゼロ査定するのだろう。

【シンポジウム４：健康危機管理、危機事態対応で繰り返される課題への対策－コロナ禍に学ぶ現場への提言－】

＜インシデント・コマンド・システム（ICS）のCovid-19対応への導入について：西塚至（墨田区保健所）＞

・いつも通りの内容。検査体制を早く整えた、とか。

→墨田区は「うまくいった」ことにされているが、いつも、墨田区の何が”良い”と評価されているのかまったく理解できない。露出効果と時節に乗っただけ、と思うし、最初から思っていたよ。公衆衛生ではない。

＜健康危機のレジリエンス強化に向けて（厚労省コロナ本部地域支援班の経験から）：寺谷俊康（厚生労働省）＞

・地域支援班は、ほかの部署で塩対応だったところをわりと柔軟にやってきた。危機管理運営の支援。

・DMATも一緒にやっていたので、IHEAT立ち上げとか

・現場にいって、厚労省が出したことが正しいかどうかフィードバックをもらうようにしていた

・自分たちのCSCAの確立からまずやる等々。

どんな災害でも本部組織が陥る課題は同じ。兵隊は一流だが、将は三流。

・幹部が部下に丸投げしてはいけないもの：広報官、安全担当官、調整官。

・厚労省コロナ本部はワークしている？厚労省の職員も波が過ぎれば応援を減らされる。

・厚労省も頑張っているのに評価されない

・厚労省の職員向けの研修をいまから立ち上げる

→組織が持続可能ではないですね。それから、厚労省と同じく保健所だって市民から感謝されません。

＜COVID-19事例の疫学調査支援を中心とした国立感染症研究所の対応：砂川富正（国立感染症研究所実地疫学研究センター）＞

・２０２１年２月までは封じ込め

・アルファからはクラスター対策

・疫学調査での封じ込めはよくやっていたなと思うが、いまからでも必要なタイミングは来るかもしれない。テクニカルには大事な手段。

・保健所の業務負荷は高まった。

・on/offをつけた対応を行う、閾値設定はNIID？→無理でしょ。

→いつまで「封じ込め」でやるのか、その指標なんてなかった。「2021年2月までは封じ込めでやってきた」なんて、いまさら言うなって思う。それに保健所としては、２０２０年３月の時点で「封じ込めは不可能」と言っていた。NIIDの対応、遅すぎる。

→職員のキャパオーバーは考えられていない。ここまでしかできない、というラインがあるのに、それでもやれといわれる感染症対策はおかしいでしょう。

→これも同じ、なんでアウトカムを「死亡でしか」考えられないの。

＜新型コロナウイルスパンデミック等の危機管理における法制度の課題：坂元昇（川崎市立看護大学）＞

・コロナを災害というのは難しい、という大臣答弁。

・感染症は、災害の中には入っていない法体系。

・過料：記録としては残らないもの。だから人権を侵害するものにはなっていない…と。

・緊急事態条項を憲法に定めるほうがいい、という議論もある。EUは明文化されている。イギリスアメリカはマーシャルルール的解釈。

・憲法で、危機管理条項があり、”健康”危機管理条項があり、という国がある。新たな法律を作って対処した国もある。

・ただし、欧州も、うまくいった、とは思っていない。安易な憲法改正をするのではなく、ボトムアップで、改めて危機管理体制の組み直しが必要。

→いまだに「入院しなければ過料」というのは、おかしいでしょう。

→過料なら大丈夫、っていうのは、人権侵害してきた日本の過去を甘く見積もりすぎでしょう。

＜教育講演１　岡部信彦：我が国におけるワクチン政策とCOVID-19＞

・平成６年から「予診を尽くす」ことが始まったが、コロナのワクチン接種では、ちょっと危うくなったと思っている。

・京都ジフテリア事件：１９４８年、ワクチンそのものの無毒化ができていなかった。検定もなかった。

・１９７６年から健康被害救済制度が作られた。救済＝補償。因果関係が明らかなものに対してだけやるのではなく、アクシデントで起きたことも対象とする。責任を問うものではない。

・接種勧奨は自治体の義務だ、と。

→だったら、副反応対応をないがしろにしないように、システムを作っていく必要がある。副反応報告を出したら終わり、ではない。患者さんは、副反応報告を出したところから、やっとスタートなのです。副反応への対応をないがしろにしてしまうと、ワクチン施策全体の信頼性につながってしまう。勧めるだけ勧めておいて、いざ副反応が起きたら何もしてくれない、っていうことになりうる。でも自治体の我々は、副反応のメカニズムを説明することがでいないし、相談窓口は設置したけれど人が配置されたワケでもない、相談にのる技術もない。でもワクチン行政としては「副反応報告制度を作ってあるから、制度としては完成されていて、ほかにやるべきことはない」と言う。そんなことではワクチン行政は信頼されない。

・ISRRの日本語版を作った：予防接種ストレス関連反応

＜教育講演２：川崎病との４０年：中村好一（自治医科大学公衆衛生学教室）＞

・MIS-C：コロナの小児多系統炎症性症候群。川崎病とは違う

・医学は厳しく、医療は暖かく：川崎富作

・いま第６版。要点は、疑いでもいいので、できるだけ早くIVIGやるようになっている。空振りでも、不全型でもいい。

・中村先生：この業界、レベル低くないですか？

・西先生：いまごろ気づいたの？

＜教育講演３：ビッグデータで考える日本の医療と介護のこれから：松田晋哉＞

・入院イベント、年齢８５歳以上、認知症。この３つが要介護度が上がる。

・ハイリスクの人がハイリスクのまま放置されている、特に６０歳以下の特定保健指導対象者。

・ajapa

・医療機関と高齢者施設の連携ができないと在院日数が２５日伸びる。

・連携のための点数は沢山ついているが、ほとんど使われていない。連携で「会う」ことが前提になっていると難しくなる。サマリーがバラバラ。

【シンポジウム25：地域医療構想の実現に向けた人材育成の取り組みと課題】

・国→県→政令中核市、と情報が下りてくると「地域医療構想」を考えるのに、担当者や地域の自治体にくるころのには情報も目的も変質してしまう（又聞きの又聞きの又聞き、みたいな）

【シンポジウム24：ウィズコロナ時代の公衆衛生活動感染症と向き合いつつ地域活動を推進するために必要なリスクコミュニケーションとは】

＜忘れてはならない保健所の公衆衛生活動：白井千香（枚方市保健所）＞

・枚方市保健所：職員６０人だったが、応援を５０人、１００人とも・らった。人口約４０万人、出生２４００/年

・保健所にアンケートしたら、リスコミできたのは４０％程度。

・一方、感染者の個人情報を出せ、とか、SNSで誹謗中傷が起こるとか、あった。

・「保健所悲鳴、もう限界です」と言ったのは２０２０年時点での話。

・保健所は厚労省の配下にあるのではなく、自治体が設置しているもの。ここに政治の信頼が必要。

＜地域活動再開における保健師の役割を考える：遠藤綾子（陸前高田市福祉部保健課）＞

はまかだ運動

行政と市民の責任の共有：２０２２年２月～。地域の人が集まる活動を再開し、継続していけるように支援した。

→発想がすばらしい。良い保健師さんだなあ。

＜コロナ禍における高齢者の地域活動再開に影響した促進要因、阻害要因：森林友佳子（浦安市福祉部中央地域包括支援センター）＞

・昭和４０年代からの埋め立てによって面積が４倍になった。同じ時期に家を建てた人が多く、高齢化が同時に来る。

・ゼロリスクの人とのコミュニケーションは難しい

＜地域活動を再開するために必要なリスクコミュニケーションの実際：岩室紳也（ヘルスプロモーション推進センター（オフィスいわむろ））＞

・正解依存症

・日本人はハイリスクアプローチが大好き

→とか言いつつ岩室先生もまだ「感染を抑えたい」とか「経路を遮断する」とか言って「だからこうしてください」と言っていては…。HIVの人に「ノーセックス・ノーコンドーム」って言ってたときと、何も変わってなくない？