＜プログラム＞
「母子保健対策」
○世界の母子保健対策 フィンランドのネウボラ等
講師：東邦大学看護学科 教授 福島 富士子 先生
○日本の母子保健対策
講師：東京都文京区 文京保健所保健サービスセンター保健指導係長 木内 恵美 保健師
○国における母子保健対策 特に子育て世代包括支援センターについて
講師：厚生労働省 子ども家庭局 母子保健課 母子保健指導専門官 中根 恵美子 先生
「精神保健福祉対策」
○世界の精神保健福祉対策
講師：元国立精神・神経センター精神保健研究所社会復帰相談部部長
メンタルヘルス診療所しっぽふぁーれ 伊藤 順一郎 先生
○日本の精神保健福祉対策
講師：兵庫県 豊岡保健所 柳 尚夫 所長
○国における精神保健福祉対策 特に地域移行等
講師：厚生労働省社会・援護局障害保健福祉部 精神・障害保健課 課長補佐 九十九 悠太 先生
「タバコ対策」
○世界のたばこ対策
講師：日本対がん協会参事 禁煙推進対がん事業開発 望月 友美子 先生
○日本のたばこ対策
講師：静岡市保健所 加治 正行 所長
○国におけるたばこ対策 受動喫煙防止等
講師：厚生労働省健康局健康課 たばこ対策専門官 平野 公康 先生
＜挨拶＞
〔総合司会 福岡市早良保健所 所長 永野 美紀〕
永野：受講票を社会医学系専門医の更新単位にする。
〔オープニング（オリエンテーション，会長挨拶）〕全国保健所長会 会長 宇田 英典
宇田：インフルで出席できない先生もいます。昨年、保健所長会70周年でした。いま70周年記念誌を編集中です、年度末には完成したいです。記念切手も作ります。
＜母子保健対策 フィンランドのネウボラ等
講師：東邦大学看護学科 教授 福島 富士子：看護職＞
・自分は1985年から公衆衛生に関わり始めた。
・母子保健対策は、内閣府の検討会からはじまった、介護保険をずっとやってきた山崎史郎さんが厚労省を退官する前に、母子保健対策をやらなければと思っていた。平成26年に、読売新聞記者の榊原智子さんが「フィンランドを見てください」といって、山崎さんらが見に行った。で、切れ目のない支援という発想を地方創生の施策にいれるようにした。自分は2001年にフィンランドに行った。で、母子保健に関わり始めた。
・フィンランドのネウボラは、始まりは古く、大正時代からあるシステム。1912年、フィンランドの小児科医が、「医療だけでは育たない」と言って、始まった。いまは発展し、ネウボラおばさん、受け持ち制制度を2004年から取り入れた。
・母子保健課課長通知だけでなく、内閣府の、「まちひとしごと創世」に入れ込んだ。やらなければ、と山崎さんが思っていて、退官になる前だったので、トップダウンになっちゃった。
・1960年に、分娩は自宅＜病院になった。
1990年代に、思春期の施策がはじまったが、妊娠出産についてはまだだった。妊娠→出産→地域へ、という流れは、まだ関与がうすかった。
・まちひとしごと＝目指しているものは以下の通り。
１．縦割り構造の排除、これは母子保健と児童福祉を別々にしないということ。「子育て世代包括支援センター」の名前が決まった→このセンターは箱物ではなく仕組みのこと。機能である。
２．短期的な成果主義をやめて、自分たちがどうしたいか、長期的プランを考えるようになった。また人材育成も、コーディネーター、支援者の育成。
３．全国一律の見直し：地域の特性によって体制を整える。オリジナルな支援。
ネウボラの考え方を取り入れたのは、子育て世代包括支援センターに「把握、調整＋福祉＋医療」を機能としてもたせたところ。
・「子育て世代包括支援センター」、「産前産後サポート」、「産後ケア」は、三位一体で、といったら、最初は30自治体しか手が上がらなかった。コーディネーターは必須になったが、ほか２つは任意事業になった。ただ妊婦全員に面接というと大変と思われたが、世田谷区などは全数面接し全数プランたてることを目指している。
・フィンランドは、保健所で医療も提供している。だからワンストップサービス。
2004年から、マンツーマンのネウボラおばさん制度ができたが、職員は「ネウボラおばさん制度になって仕事が楽しくなった、フォローできるようになったから」と。
出産すると1年分のあかちゃん用品を4万円分くらい、オムツ、肌着、コンドームも、1箱にして、渡す。やりすぎかと思ってしまうが、これは具体的な保健指導としてやっている。なんでもいいから渡す、のではなく、こちらが良いと思った物を渡している、と。
ネウボラおばさん1人200人担当。赤ちゃん過ぎたら「子どもネウボラ」につなげる。
・フィンランドの公立助産師学校(医師は助産師学校に雇われていた)でコウノトリプロジェクト。産後3日で退院、その間は夫婦と子の3人で過ごせる。妊娠中、何度かプログラムに出ることも条件に。
→10年後。ペイシェントホテル建設＝病院の地下とつながっている。家族3人で過ごせる病室、スタッフはあまり干渉しない。これ作るのにフィンランドでも10年かかったが、作った。
・フィンランドの産後ケアは、家族3人でどう過ごすか、という視点。
アジア型の産後ケアは、母体の養生に主眼を置いている。アジア型の考え方も大事。骨盤の形も違うので。
＜母子保健対策
講師：文京区文京保健所保健サービスセンター 保健指導係長 木内 恵美＞
・文京区は特別区の中でも小さな自治体。人口増、出生数も↑。晩婚化は進んでいる。高齢初産が↑。出産医療機関５つのうち４つは大学病院。助産院１つ、八千代助産院。文京区では平成27年度から、ネウボラはじめた。
・産後ケアは1泊3万円で、補助を出して、患者負担は9000円/日。比較的裕福な方が多い地域なので、利用者もおかげさまで多い。→平野：これは裕福な地区以外ではまったく使えない。たかだか1週間弱を補助して使えるようにすればOKって話でもない。
・東京都は、「産後うつ早期発見」→「産後うつを発生させない」取り組みへ。
・事業の評価を今後やっていく、東大のMPHの学生が来たので評価のフローチャートを作ってみた。
＜国における母子保健対策 特に子育て世代包括支援センターについて
講師：厚生労働省子ども家庭局母子保健課 母子保健指導専門官 中根 恵美子→4月から愛知県から派遣された。保健師＞
・人口：第3次ベビーブームがない→人口が増やせないことが決まった。
平成28年度、出生数100万を切った。
この2点が重要。
Q：全数面接は、大変だが、豊中市ではなんとか１保健所に集約してやっている。
A：ぜひこれからも続けていただきたい。
Q：母子保健の目指すところはどこなのか？保健でやらないようになって、福祉でやるようになって、最終的には社会保障でやるようになるんじゃないのか。
A：そんなことはないと思う、母子保健は死守したいと思っている。でも外から見ると死守したいと思っているようには見えない、ということですね。どのようにビジョンを明確化していくか、検討してみます。
＜世界の精神保健福祉対策
講師：元国立精神・神経センター精神保健研究所社会復帰相談部 部長 現メンタルヘルス診療所しっぽふぁーれ 伊藤 順一郎＞
・2015年4月に開業した。
医者の見立てが通用する領域はとても限られている。貧困、家族、就職の希望、仲間とのつながり、といった分野では、医師の力だけでは不十分。病院ではできなかったことが、診療所ではできているが、診療所での働きは病院とはまったくちがう。生活に寄り添う意味で、診療所での意味があるんじゃないかと感じている。
通院や入院にならない患者さんをどうするか、が今後の課題だと思っている。
2015年3月までは精神保健研究所にいた。世界の研究をみて、日本での精神保健が進まないことに苛立ちを感じていた。
しっぽふぁーれ＝やればできる、の意味。
・「支援環境の違いが、精神障害の予後に影響を与える。」
バーモント州とメーン州での重い精神障害(統合失調症)を持つ人々の長期予後比較：The Maine and Vermont
three-decade studies of serious mental illness. II. longitudinal course
comparisons. DeSisto M, Harding CM Br J Psychiatry. 1995 Sep;167(3):338-42.
バーモント州：Harding et al 1987→脱施設化がメーン州より7年早かった。その追跡調査。→さらに平均32年の長期予後、メーン州も追加してみた。
GASとCASはバーモント＞メーンで、しかもバーモントは就労もしていた。ただ認知機能に関しては州による有意差なし。このバーモントとメーンの違いはなぜおこるのか。
→バーモント州では、リハ施設と脱施設化が1955年から。医療と職業リハ(就労支援)を統合し、拡大させた。患者が受け身にならない、「患者が患者役割に縛られない」ようにした。
→一方、メーン州は、伝統的なケア中心で、脱施設化はやってたが、抗精神病薬による薬物療法、MSWによるアフターケア中心で、職業リハとの連携なし。この差。
・2010年猪飼周平 病院の世紀の理論：所有原理によるシステムの形成。つまり病院が中心だったのが20世紀。
日本は根本的なところで民間医療にたよることから抜け出せないでいる。
慢性疾患が医療のかなりのウエイトをしめるようになり、治癒をめざすことから、別の何かに移っていった。
包括ケアシステム＝医師中心ではく、さまざまな担い手の関与になっていく。
「病院で治療してからリハ」ではなく、生活のなかで就労したり身体を動かしていきながら疾患とのつきあいをしていく。
・イタリア：1987年に187条法律＝強制入院の禁止、州立病院の閉鎖、民間病院の閉鎖。2003年にすべて公立病院は閉鎖。すべて地域の中で精神疾患をみるようになった。
それをはじめたのが、トリエステ、人口18万人、4ブロックで4つの精神保健センターがCMMの中心になった。Center of salute torieste。
市民の求めには能動的にかかわり、積極的にケアを提供する→担当が地域を走り回っている。急性期入院治療を行わない。社会的ケアと臨床的ケアと資源が統合されている。多職種によるチームアプローチ。
４つの保健センターには、6-8床の開放病床あるが、ショートステイとか、ちょっと点滴とか、レスパイトといった使い方。
社会生活協同組合も協力者。
性格の違うベッドが2015年には整備。2014年、強制治療は19人のみ。
精神の患者を病院で対応してたときは€4000万/年→地域で生活しながらになって€1700万/年になった。
・日本では、「病院にいかないと医療が始まらない」のが問題。地域でやるといっても、医療がなくなるわけではない。
・サービスの価値観：病気の治癒ではなく、生活を営むことに重きを置く。
・「私の仕事は、360℃見まわして、何をするべきかを決めること、センターのコーディネートをしていくこと。」とイタリアの若い精神科医が言っていた。
・山崎 2013 精神障害を持つ人々や家族を支えるサービスモデルの歴史
・イタリアでは、「自傷他害のおそれ」で措置入院させない、法律の強制入院の要件からはずした。自傷の場合は一般病院、他害の場合は警察にいって司法をうけ、そこに精神保健がヘルプいれるというやり方。ただイタリアが特別なのではなく、ふつうに精神科でやれるものだと思う。
＜日本の精神保健福祉対策
講師：兵庫県豊岡保健所 所長 柳 尚夫＞
・20年差があるイタリアとの差をどううめるか。
１．日本の現状
２．2025年にむけた予測
３．地域包括ケアシステムの精神版
・１．日本の現状
平均在院日数は減っているが、まだ300日くらい。世界の平均は５０くらい。
病床数も大差あり。世界中の精神病床の２０％が日本にある。
平成14年から平成26年で入院は3.6万人へったが、これは、単に死んだから。地域に帰ったわけではない。
入院患者中、統合失調症の患者の平均年齢は65歳を超えている！！！
・２．2025年にむけた予測
ただ、2030年になると、６０％死んで、12万床が空く。が、これは地域移行など何もしなかった場合の話。それでも退院するまでには2040年までかかってしまう。
死亡で病床へるなら、地域移行やらなくてもいいのでは、と考えられてしまうので、財務省には出してない。放置すると死んで減るが、放置して減るのを待てばよい話ではない。
2025年には入院患者の4万人が死亡→この時点で精神科病院がけっこうやっていけなくなってくる。
再入院率が高い→フォローの仕方が悪い。10年入院していた人を何のヘルプもなくいきなり退院させたら、再入院するのはあたりまえ。
・３．地域包括ケアシステムの精神版
地域移行支援事業は、使い辛いという意見あるが、それでも10％くらいしか使われていない。
ピアサポーターは、養成のみならず、雇用も一緒に考えてほしい→ピアサポーターを雇用して、障害者が障害者をささえる、というシステムを。
ピアサポーター養成は、保健所がかんでやってください。事業所まかせにしないこと。ノウハウは教えますので連絡ください、と。
「地域移行」について入院患者が知らないが、患者が申請しないといけないシステムなので、患者に周知が必要。
事業所は乗ってきてくれない、PSWも支援することしか知らない、患者と一緒に働く、というイメージができない。が、やると儲かることも知らない。入院患者がいれば、地域移行支援やったほうが、相談事業所は儲かることを知らない。
経営上の試算：10人の支援×3万円＝30万/月。360万/年。ちゃんとやればお金になる。ひとりふたりやってもダメ。10人、20人やるといい。
ピアサポーターがこれからの地域の担い手になる、と。
保健所は、その地域の仕組みづくりをやるんだ、と。
・ライシャワー事件がおこって、入院患者があるとき1960年いっきに増えた。精神患者を野放しにするな、という社会の動きが起こってしまった。
＜国における精神保健福祉対策 特に地域移行等
講師：厚生労働省社会・援護局障害保健福祉部精神・障害保健課 課長補佐 九十九
悠太＞
自分は相模原殺傷事件からかかわり、措置入院、その後、ギャンブル依存症もやるようになった。
入院医療中心の精神医療から、地域移行に、と思って7万人入院が減るはずだったが、あまりうまくいってない。
今回のメインは、「これからの精神保健医療福祉のあり方に関する検討報告書」から。
アウトリーチ支援：診療報酬とかぶると使えないとかあって、中医協では、使いやすくしていくべきという方向性が示されている。
地域移行支援：サービス内容充実の方向。地域定着支援も同様。
＜精神保健福祉対策 総合討論＞
・就労
九十九：地域包括ケアシステムの介護の真似をして、精神でも考えたが、介護と精神の大きな違いは、年齢。年齢が違うので、就労の問題がでてくる。
柳：とても大事。就労必要、だからピアを育てることにした。ピアがPSW資格をとることもできる。
伊藤：就労支援事業そのものが、事業が存在すること自体が、雇用を促進する、というシステムにした。事業所数は上がっているが、お金になるのでやっているのであって、結果が上がっていない。企業に赴いて障害をもったひとが企業にあうかどうかを見極める個別サービスができない。
精神障害者の6-7割は、働きたいと思っている。
で、デイケアで就労支援を目指す、としてはどうかとNPSCにいるときにやった。これは医療者が、働くことを治療の目標にいれたことで、薬物療法が変わった効果が大きい。
柳：事業者も精神障碍者をやとったことがないのに、企業にアドバイスできない。保健所も同じ。だからみんなつぶれていく。仕組みづくりをちゃんとやらないと、いまの地域移行ではつぶれるばかり。
・住居
九十九：入院の減少数を、都道府県、市町村に割り振った。が、箱物つくっても、それでいいのか、という話になる。案がほしい。
柳：グループホームは十勝帯広にモデルはある、ビジネスホテル型。重症の人むけにはNs常駐あり。そのため平均在院日数は100日きってるが、帯広でもこれ以上グループホームいらないという議論もある。新しく建てるより、空いてるアパートなど使う手もある。
伊藤：市川市でやってる60人のうち30人は単身で、グループホームは０、みんなアパート。GHよりも単身がやりやすいが、訪看や訪診などアウトリーチのサービスいれてる。送り迎えサービスもあって、重度でも一人暮らし可能。理解のある不動産屋と組んでる。結構なことが解決できるが、ぜひほしいのは、サービスが手薄になったとき年末年始などにショートステイできるような、10床くらいで十分なので、レスパイト場所がほしい。
・平野：2040年以降まで考えると、精神科病院が減る。一般病院も減る。地域の仕組みづくりなければ、その地域では生きていけなくなる。地域差がでる。地域包括ケアシステムと同じ。医療と介護の住み分けのコンセプトを変える必要あり。
＜世界のたばこ対策
講師：日本対がん協会 参事 禁煙推進対がん事業開発 望月 友美子＞
・厚労省の案は、本日1月30日13時解禁。
・自分はたばこで30年やってきた。エビデンスがあればポリシーはできる、と考えていたが、厚労省に行ってみて、エビデンスだけではできないと分かった。
・FCTCは、日本は批准できないと思われていたが、健康増進法のタイミングだったので世界19番目として批准した。
・日本対がん協会1958年発足、国の天下りは一人もいない。発足以来、ガンは増え続けている。事業化したのは朝日新聞が創立80周年を記念して。
・がんがなぜ増えたか→減らしてこなかったから、が答え。
がんの1/3がタバコが原因。
粗死亡率は、日本は高齢化のせいで上昇。SMRだと、減っている。→SMRが減ってると安心してしまうが、実数としては増えているので、資源配分を考えるとき、実数を忘れてはいけない。
・日本対がん協会を創立したとき、がん対策は、国としては０だった。「脳卒中」がトレンドだったので。
・平山雄（たけし）：受動喫煙の影響を始めて明らかにした人。禁煙運動の父。受動喫煙によってがんになることを明らかにした。また対がん運動の父でもあった。対がん協会の立ち上げに奔走。国の計画追跡調査で40歳以上26万5千人のstudyやった。
・20世紀は紙巻きたばこの世紀。1世紀の間に、6兆本売れた。今後10億人がタバコの結果死んでいく。
1年間で、喫煙により13万人が「ゆっくり」亡くなっていく、受動喫煙で1万5千人が「ゆっくり」死んでいく。ので、長期スパンで考えないといけないが、予算や投資を考える中では、すぐ答えを求められるので、長期スパンでの対策ができてない。
・ふたを開けたら、喫煙所の設置にお金がついたこともあった。
1987年、国境を越えたたばこ産業にどう立ち向かうか、ということがWHOでは話し合われていた。
・ブータンではたばこの販売ができないが、喫煙は許されている→密輸しているってことですね。
世界でたばこを吸わない国はない、地球規模の課題。だが、企業がグローバルになっているので、対策が難しい→だからWHOでFCTCが作られた。公衆衛生を守るWHOの初めての条約だった。
・プリンシプルサイエンスか、レギュラトリーサイエンス(FDAみたいな)か。
ゆるぎないプリンシプルがあるとよい。コントロールできるものを、コントロールするために。
|
|
環境要因
|
|
人間の要因
|
|
ctrlできるもの
|
|
|
たばこ
|
|
|
|
原発
|
|
|
ctrlできないもの
|
地震、津波
|
|
|
・2009年FDA、リスク修飾タバコ製品(MRTP)：タバコ産業が生きていけなくなってきたので、この規制をクリアすれば売れるというお墨付を作った→フィリップモリスは、これにあわせて売れるものを開発した。
→産業が政策を牽引した。今の日本も同じ。
FDAと産業で主張を聞いてジャッジした、icosはMRTPにはあたらない→MRTPとしてアメリカで売れない。
→日本はMRTPないので、大きな市場になっている。
・MPOWWER(エムパワー)が大事。これをやると喫煙率もしっかり下がる。
MPOWWER(エムパワー)とは、Monitor調査、protect受動喫煙防止、offer禁煙支援、warn警告表示、warnメディアキャンペーン、enforce広告販促後援禁止、raiseたばこ税。
・55か国、15億人が全面禁煙法の下にある。
日本では財務省が「たばこ事業法」を持っている、ので、国民の健康は不問、製法不問、添加物不問、使用法不問、葉タバコ含有量不問。これで、ほかでやっている保健事業がチャラになってしまう。
喫煙室を設けることに補助金がついていると、おいしく見えてしまうが、これは妥協案です。本当に作っていいのか。民間企業が作るならまだしも、税金を使って喫煙室を作っていいわけがない。
＜日本のたばこ対策
講師：静岡市保健所 所長 加治 正行＞
・静岡市では、平成22年の乳幼児健診時に、「近親の関係者のうち母親だけが4ヶ月→1.6歳→3歳時と喫煙者が増えていく」ということがわかった。ので、小児科医と協力して、健診時に指導するようにした、指導にかかる時間は1分以内が多かった。指導の効果は「期待できる、多少あるかも」で9割くらい。意義もあった。
・静岡県として10年前に、TVのCMを作って、1か月、翌年も1か月、流した。
岐阜県郡上市もHPに動画あり、妊婦や胎児の受動喫煙対策のため。
・学校の役割：喫煙防止教育＋敷地内禁煙。喫煙している子どもは、「非行」ではなく、「病気」として、医療機関につなげてほしい。
・一昨年に、34歳以下、未成年者は、brickman指数が低くても、禁煙外来の保険診療ができるようになった。
・1996年に紙巻きたばこが日本で一番売れたが、どんどん売れなくなっていて、計算上は2033年の0になる。が、他の製品がたくさん出てきているので、０にはできないだろう。
・加熱式タバコの使用者は増えてきたが、海外ではニコチン入りの電子タバコのほうが売れている。
＜国におけるたばこ対策 受動喫煙防止等
講師：厚生労働省健康局健康課 たばこ対策専門官 平野公康→急遽バトンタッチ：石田翼 西田？＞
本日、受動喫煙関連法案(健康増進法改正案)が発表されたので、省内ばたついてます。
健康増進法でのたばこ対策は、努力義務にとどまる。罰則をもうけて規制するだけではうまくいかない、という理解。支援措置(喫煙専用室の設置助成など)と、理解促進も必要。(えっ？！)
厚労省として、他の自治体の動きは、すべては把握していないが、条例やガイドラインを目指している自治体とやり取りしているところはある。東京都とはやり取りしている。また、今回、改正案は、まずは「法律を作る」ことを目指している。とにかく「通す」ことを考えて、あとはまた。
もし自治体が、法案以上にきびしい条例等を作っても、それはOKです。
0 件のコメント:
コメントを投稿